1. 早上起來是否經常有眼垢?
是
否

2. 早上起床是否感到口苦?
是
否

3. 是否經常生口瘡?
是
否

4. 是否有便秘問題?
是
否

5. 是否經常感到胸口翳悶?
是
否

6. 是否經常喉嚨痛?
是
否

7. 是否經常有口氣?
是
否

8. 是否很容易會發脾氣?
是
否

9. 是否經常頭痛?
是
否

10.眼睛是否經常有紅筋?
是
否

11.是否有皮膚病或容易生瘡?
是
否

12.是否很容易流鼻血?
是
否

13.是否有痔瘡?
是
否

14.是否屬肝炎帶菌者?
是
否

15.指甲及指節有否變黑、指甲是否很易折斷或有裂痕?
是
否