1. 是否有黑眼圈?
是
否

2. 是否經常聲音沙啞?
是
否

3. 是否經常感到口乾?
是
否

4. 記憶力是否很差?
是
否

5. 是否經常有心慌、心怯的感覺?
是
否

6. 冬天手腳是否很冰冷?
是
否

7. 是否有鼻敏感問題?
是
否

8. 是否經常感到疲倦?
是
否

9. 頭髮是否很稀疏或大量脫髮?
是
否

10. 是否有夜尿或小便很頻密?
是
否

11. 是否有耳鳴?
是
否

12. 是否經常頭暈?
是
否

13. 是否經常腰酸背痛、骨痛、膝痛或腳跟痛?
是
否

14. 是否經常失眠?
是
否

15. 會否手腫腳腫?
是
否